a+ Medicina Diagnóstica

Quase todos os celíacos desenvolvem anticorpos IgA contra a enzima transglutaminase tecidual (anti-tTG), que é expressa no epitélio intestinal e pode estar associada a componentes da matriz extracelular (endomísio e fibras de reticulina). A tTG tem um papel preponderante na patogênese da doença, não só pelo fato de desaminar os peptídeos de gliadina, como também pela possibilidade de catalisar ligações cruzadas entre os peptídeos do glúten e o colágeno intersticial e/ou entre os peptídeos do glúten e epítopos dela própria. 

Por sua vez, a presença de anticorpos contra elementos do tecido conjuntivo e do tecido muscular liso circundante – o antiendomísio (anti-EMA) – é altamente específica da doença celíaca, já que o alvo primário desses marcadores está na enzima tTG. A formação de haptenos entre a gliadina e a tTG poderia aumentar a resposta imunitária contra a gliadina e a própria tTG, explicando por que os celíacos possuem anticorpos contra ela, sem terem, aparentemente, células T específicas para essa enzima. 

Os próprios anticorpos anti-tTG podem apresentar um papel ativo na fisiopatologia da doença, uma vez que aparecem precocemente, muito antes do desenvolvimento da atrofia das vilosidades intestinais, depositando-se à volta dos capilares, na membrana basal da mucosa intestinal e em tecidos fora do intestino, com chance de levar à inibição da diferenciação celular e ao aumento da permeabilidade da mucosa da região. Além disso, suspeita-se de que estejam envolvidos nas manifestações extraintestinais da DC. 

Os guidelines mais recentes estabeleceram que o teste de rastreamento na abordagem inicial do diagnóstico da doença, após os 2 anos de idade, consiste na determinação dos níveis de anticorpos IgA anti-tTG, que contam com sensibilidade de 98% e especificidade de 90%. Se a pesquisa de anti-EMA for negativa, recomenda-se a determinação do anti-tTG em intervalos de três a seis meses, devendo o paciente manter dieta normal. 

Existe consenso entre a Sociedade Americana de Gastroenterologia e a Espghan de que, numa primeira abordagem, também é preciso investigar os níveis plasmáticos de IgA totais, de modo a excluir o diagnóstico de deficiência seletiva de IgA. Se essa condição for confirmada, a dosagem dos anticorpos IgG anti-tTG e/ou anti-EMA oferece resultados de confiança, com excelentes sensibilidade e especificidade. Caso a pesquisa de anticorpos IgA anti-tTG e/ou anti-EMA seja negativa num paciente sintomático e IgA-competente, o diagnóstico de DC se torna pouco provável e não se recomenda a realização de mais exames complementares, exceto em circunstâncias particulares.